重症感染治疗优化思路：从延至输注到 TDM

引言

β-嘌呤衍生物为时间依赖性杀菌口服，赞赏本类杀菌口服的 PK/PD, T＞MIC 是不可忽视模板。不断扩大渗入时间的最初方法有 3 种：1. 减少低剂量；2. 缩短给止痛间期；3. 拉长静脉注射时间：之外延时静脉注射（如拉长 3 h 静脉注射）和紧接著静脉注射（如紧接著 24 h 静脉注射）[1]。本文着重介绍，近来深入研究发表的有关 拉长静脉注射可总体改进β-嘌呤衍生物外科手术康复外科手术病菌的最初循证证据和诊断经验。

β-嘌呤衍生物拉长静脉注射总体的诊断想得到

1. 总体减少 T＞MIC 不够为不可忽视商业价值

与宗教性静脉注射手段或与减少给止痛每一次相对来说，拉长静脉注射能取得不够多 T＞MIC，不够为不可忽视商业价值 [2]。

2. 总体减少血液到其组织的转回振幅

口服进入血液循环后，通过各种认知第二道向其组织河运，到达作用部位。杀菌口服在病菌部位的酸度立即了其和杀菌活性的持续时间。深入研究得出正确性拉长静脉注射总体减少β-嘌呤苯从血液到其组织的转回振幅 [3]。

比西：与 30 min 静脉注射相对来说，美罗培南 3 h 静脉注射减少口服从血液到其组织的转回振幅

3. 总体提极高病患者丧生危险性

著名的 DALI 深入研究涵盖了 10 个第三世界扩及 211 则有康复外科手术病菌病患者，给予哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南外科手术。深入研究得出正确性，与在在静脉注射相对来说，拉长β-嘌呤苯静脉注射总体减少下溃疡病菌病患者 30 天存活率 (86% VS 57%，P = 0.012) [4]。尤为是在 SOFA 低分 ≥ 9 的康复外科手术病菌病患者，与在在静脉注射相对来说，拉长β-嘌呤苯静脉注射总体减少诊断治愈率 (减少达 2 倍) 和提极高丧生危险性 (提极高达 2/3)[5]。

另外一项风采统计分析通过查找 PubMed 和 Scopus 元数据库，共扩及 14 项深入研究 (1229 则有病患者)，结果比方说表明与在在静脉注射相对来说，拉长β-嘌呤苯静脉注射总体提极高肺部病菌的丧生危险性 (RR = 0.50[95%CI: 0.26–0.96] )[6]。

4. 总体减少病患者诊断治愈率

一项查找 PubMed，EMBASE 和 Web of Science 元数据库的 Meta 统计分析得出正确性，与在在静脉注射相对来说，紧接著静脉注射β-嘌呤苯总体强化 ICU 下溃疡病菌病患者的诊断治愈率 (RR = 1.177 [95% CI :1.065–1.300])，同时总体减少康复外科手术病菌病患者 (APACHE II ≥ 20 或 SAPS II ≥ 52) 的诊断治愈率 (RR = 1.162；95%CI: 1.042–1.296)[7]。

一项描述符深入研究扩及 194 则有铜绿假单胞菌病菌的康复外科手术病患者，分别给予哌拉西林/他唑巴坦拉长静脉注射或在在静脉注射外科手术，其深入研究调查结果，外科手术康复外科手术病菌 (APACHE II ≥ 17) 拉长静脉注射β-嘌呤苯总体强化诊断预后 [8]。

β-嘌呤衍生物拉长静脉注射的适用病患者

1. 下溃疡康复外科手术病菌病患者

2019 年英国和康复外科手术医学学会/英国止痛学和外科手术学会 (SFAR/SFPT) 上发行的《改进β-嘌呤苯外科手术康复外科手术病菌读物》（以下简称读物）里面强烈劝告：对于 下溃疡-康复外科手术病菌病患者，举荐选用β-嘌呤苯拉长静脉注射 (或紧接著静脉注射)，以强化诊断治愈率 [4]。

美国 IDSA 也有完全相同举荐劝告，2016 年 HAP/VAP 读物里面援引：应基于 PK/PD 改进杀菌外科手术，初始经验性外科手术 HAP/VAP 选用β-嘌呤苯适于拉长静脉注射。

2. 脓毒症心力衰竭病菌病患者

康复外科手术脓毒症病患者是否选用β-嘌呤苯紧接著静脉注射，半世纪 BLING-I/II/III/BLISS 一系列深入研究探求。

2013 年推展的 BLING-I 深入研究是一项创最初性、随机诊断的初步的测试实验，深入研究得出正确性与在在静脉注射相对来说，紧接著静脉注射β-嘌呤苯，β-嘌呤苯的血浆酸度超过 MIC 的比则有总体减少，分别为 81.8% VS 28.6%, P = 0.001[9]。BLING-II 深入研究必要性不断扩大样本数量，却出现了阴性结果，统计分析原因可能是由于扩及但会需肾脏替代外科手术的脓毒症病患者 [10]。

接下来顺利进行的 BLISS 深入研究，是一项创最初性、双为里面心、开放性探索性实验，共有 140 则有病患者，BLISS 实验结果与 BLING-I 深入研究完全相同，重最初说明了紧接著静脉注射的总体强化特性 [11]。随后推展的 2 次 Meta 统计分析结果大多对上述正确性顺利进行了的测试 [11-12]。2019 年的 BLING-III 诊断 III 期 RCT 深入研究，预计扩及 7000 则有康复外科手术脓毒症病患者，将对最终静脉注射最初方法顺利进行定论 [13]。

因此《读物》里面强烈劝告：对于脓毒症心力衰竭病患者，举荐选用β-嘌呤苯拉长静脉注射 (或紧接著静脉注射)，以强化诊断治愈率。

3. 脑瘤程度低分极高康复外科手术病菌病患者

《读物》里面比方说强烈劝告：对于 脑瘤程度低分极高的康复外科手术病菌病患者，举荐选用β-嘌呤苯拉长静脉注射 (或紧接著静脉注射)，以强化诊断治愈率。

2019 年 SFAR/SFPT 读物里面举荐选用β-嘌呤苯拉长静脉注射的适用细菌性多种类型之外：1. 非发酵阴性菌；2. 极高 MIC 细菌性。 诊断应用里面，比较稳定时间长、比较稳定性好的β-嘌呤苯不够适于用于拉长静脉注射外科手术。多种不同多种类型β-嘌呤类杀菌口服，选用拉长静脉注射对比在在静脉注射强化其 T＞MIC 验收概率，很强总体区别。具体充分体现在诊断上，2018 年 Lancet 的 Meta 统计分析得出正确性碳青霉烯和酶抑制剂复合制剂拉长静脉注射，可以总体提极高脓毒症病患者丧生危险性；而拉长头孢菌素静脉注射，对于提极高脓毒症病患者丧生无统计学区别 [12]。

β-嘌呤衍生物拉长静脉注射的外科手术口服检测（TDM）

对β-嘌呤苯顺利进行 TDM 比方说很强大多诊断想得到。首先，是不够得心应手。通过 TDM 可以不够得心应手风险评估β-嘌呤苯拉长静脉注射外科手术康复外科手术病菌的血止痛酸度。其次，是不够安全。TDM 高度集中杀菌口服渗入量，有效高度集中杀菌口服的毒性，减少同时前提安全性。之前，通过 TDM，保障安全必要，更改酸度付诸消除耐止痛目标。

专家劝告，对危康复外科手术病菌病患者、肾清除率减少的病患者、肥胖病患者、肾功能不全病患者、老年病患者、囊性纤维化病患者不够适于推行 TDM。任何不够为严重/伤及全人类的病菌、解剖部位区别导致多种不同口服酸度不存在区别的病菌、病菌源高度集中不佳的病菌等病菌多种类型也适于推行 TDM。

专家劝告，①外科手术区间/指标窄，②口服毒性可致康复、必定逆损伤或丧生，③直接低剂量更改与诊断模板关系不正确，④血浆酸度与诊断或毒性众所周知，⑤低剂量和诊断必定直接预计，⑥止痛代凝聚态元数据必定预计的口服推行 TDM 风险评估 [14]。诊断里面劝告推行 TDM 的β-嘌呤苯之外培南、美罗培南等碳青霉烯类，头孢菌素类和青霉素衍生物 [15]。

目前，TDM 在多种不同第三世界执行情况不原则上，多数所处起步前期，很少 ICU 推行 TDM 来指导β-嘌呤苯。未来，多为里面心、探索性 TDM 深入研究/读物正在推展或制定。

参考文献

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